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《思考中医》(2)四逆汤解·

四逆汤是三阴通用的方子,是一个温里之方、壮火之方,也是一个救逆之方。四逆汤的三味药中,附子干姜都是大温大热,用以温里、壮火理所当然,没有任何疑问。有疑问的是甘草这味药,甘草在四逆汤中排在首位。大家知道,《伤寒论》方剂中药物的排列次序是有规矩的,不容乱来。这有些像当今领导出场,谁走先谁走后是有严格规定的,这就是身份等级的象征。所以,经方里排列在前的往往是君药、主药,排列在后的则为辅药、臣使药。炙甘草虽是中土药的王牌,但其性究属平和,与四逆汤之温里、壮火、救逆似乎无关紧要。但,恰是这样一味无关紧要的药却置于四逆汤之首,这便引出许多争议来。部分医家因甘草在此方中的排列位置,坚持以甘草为君,如成无己云:“却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君。”《医宗金鉴》亦云:“君以炙草之甘温,温养阳气,臣以姜附之辛温,助阳胜寒。”而大部分医家究因甘草性味平和,于温阳助火剂中不应占主导地位,故应为佐使,起到调和姜附,使其性勿过燥的作用。

甘草究竟是佐使药还是君药呢?我的看法应该偏于君药。但是,为什么是君药?这个道理得说清楚。四逆汤是温阳、壮火、逐寒、救逆之剂,这一点是有定论的。虽然我们前面提到过在太阴的阶段抓住时机用四逆辈,具有防微杜渐的意义。可是四逆汤的正用还是在少阴及厥阴病里。这个时候阴寒很盛,不仅上中二焦的阳气亏虚了,而且下元的阳也不行了。如果阴寒盛,而阳气进一步亏虚,就很容易产生一个现象。这就是我们常说的“水寒不藏龙”。龙藏不住了,这个龙雷之火,这个生气的来源、生命的根本就要飞越。龙火飞越起来会产生什么现象呢?这个时候尽管很寒,尽管阳很虚,可是却会出现少阴篇通脉四逆汤证的“身反不恶寒,其人面色赤”,龙火飞越此乃性命攸关之大事,此时尚有一线生机,就是看你的治疗能否把飞越的龙火重新送回原位。为什么方书把四逆、通脉四逆这一类的方子称为回阳救逆呢?所谓回阳就是使龙归原位,所谓救逆就是使龙火不再飞腾。

补火的窍诀。阳气虚衰,阴寒内盛的人本该温里、壮火、逐寒,本该用温热药、用火药。可是这个时候由于水寒,真龙不得安身,龙火已然跃跃欲越了。这个时候的状况则如丹家所言,是药水汞而非真汞,遇火即飞。所以,温热的药,像姜附这类火药下去,欲越的龙火飞潜得更快。为什么很多人阳虚的证候非常典型,可是一碰姜附就上火,就咽喉肿痛,就口舌生疮呢?道理就在这里。因此,对于阳虚的病人,我们用温热药,用一团火,究竟能不能起到真实的作用?究竟能不能让这一团火温养到下元,温养到生命的根本,真正起到持续地温煦作用,而不是遇火即飞,见火即炎,这便成为我们用温阳、用壮火剂的一个十分关键的技术问题。

谈到这个技术问题,很自然地就想到了甘草甘草在四逆汤中的作用是否就是为了解决这个问题呢?记得小时候在农村,要到很远的地方去放牛或打柴,中午饭不能回家吃,怎么办呢?就带几个红薯或芋头。等把牛赶到目的地,就先挖一些土块起一座小窑,再拾一些干柴放到小土窑里点起来。等烧到小土窑快发红的时候,就把柴都掏出来,然后将带的红薯或芋头塞到土窑里,一脚将土窑踏平。到了中午肚子饿的时候,就去将踏平的小土窑挖开,等待你的就是香喷喷的、热乎乎的一顿美餐。这样烧出的红薯或芋头熟得又透,可是一点也不焦,比烤出来的还要香甜可口。孩时的往事虽已过去几十年,可至今想起来还直流口水。

孩提时候的这件事对解决我们今天的问题会很有帮助,我们直接用这个火来烤红薯,很可能红薯的表皮已成炭,可里面还没熟。而换成上面的方法,先将土烧“熟”,然后再用烧熟的土去煨红薯,那煨出来的红薯不但熟得很透,而且表皮一点也不焦。这就是土的妙用。

土的藏性可以将火的烧炎灼烈之性转变成持续的温煦作用,所以,火经土的作用后,则既能温物、熟物,却不焦物、炎物。言至于此,明眼人就应该知道,四逆汤中为什么要用甘草呢?起的就是这个土的作用。土虽非火,可是却能使火的作用真正落到实处,使火熟物而不焦物,使火温物而不炎物。前面我们谈到,阴寒内盛,阳气虚衰的时候,龙火、药汞遇火即飞,可有了这个甘草,有了这个土,就能解决这个问题。就能使龙火回头,使姜附发挥煦煦的温养作用。由斯可见,四逆汤要想真正的发挥温养的作用、回阳救逆的作用,炙甘草便是关键的关键。诚如《长沙方歌括》所言:“建功姜附如良将,将将从容借草筐。”能够将将的是什么呢?当然是君,当然是帅。所以,对于四逆汤中的甘草大家不要小看了,它实在是用温热剂的一个关窍所在。很多中医不敢用热性的药,一用病人就叫上火,其实就是因为没有把握好这个关窍。

通过这些年的临床,对上述问题的感慨越来越深。谨熟阴阳,无与众谋。不少的医生在用温热药的时候,一碰到病人上火,就把持不住了,而反过来改用寒凉。很多的病人亦因吃一些油炸煎炒就咽痛、就长疮,而自取寒凉。几番折腾,便将一片大好河山糟蹋得不成样子。无怪乎《内经》要说“谨熟阴阳,无与众谋”。阴阳你谨熟了,阴阳你能了然于心,还怕什么上火不上火。就怕你阴阳不熟,脚跟不稳,那自然就东说东倒,西说西倒。

近治一咽喉肿痛月余的病人,已输抗菌素半月,并自服牛黄解毒一类,咽痛丝毫未减。诊时见扁桃体大,且满布脓点,舌淡,边齿印,苔薄白,脉双沉细弱,口甚苦。察舌按脉,一派阴寒,故用抗菌、清热杳无疗效。以此咽肿非热毒之肿,乃龙火沸腾所致。理当温潜之剂方能奏效。然顾及“口甚苦”一证,还是有些投鼠忌器。思索再三,遂以小柴胡汤打头,合郑钦安习用之潜阳丹,药用柴胡黄芩党参半夏、炙甘草大枣生姜、附片、砂仁、龟板、桔梗。处方五剂,以为必效无疑。谁知五天以后,病人复诊,仍无点滴之效。再诊舌脉,仍是一派虚寒,绝无阳证可言。乃毅然剔除小柴胡汤,纯用温热之剂。药用附片、砂仁、龟板、炙甘草桔梗、熟地。附片用至60克,炙甘草用至24克。五剂以后,咽痛消失,脓点不见,扁桃体亦大大回缩。可见肿痛的不一定是热,化脓的不一定是热,口苦的也不一定是热。要在于通过四诊,通过舌脉,鉴出阴阳。阴阳了然了,就能高屋建瓴,就能八九不离十。

一句真心话。诸位要是信得过,且听我一句话,那就是抱定这个阴阳,朝于斯,夕于斯,流离于斯,颠沛于斯。果能如此,不出数年,包管大家在中医上有一个境界。也包管大家能够真正列入仲景的门墙。

现在很多人只知道苦寒能降火,滋阴能降火,如果用了苦寒,用了滋阴,这个火还是降不下来,他就没招了。应该知道降火有多途。特别我们学习了太阴篇,知道太阴的开就是为了使这个火入里,就是为了使这个火收藏,就是为了使这个火能降下来,甘温为什么能除大热呢?其实就是着眼在太阴这个开机上。从太阴的开机着眼,也就能够很好地理解四逆汤中甘草的重要作用,也就能够很好地理解太阴篇的意义所在。太阴的问题就讨论到这里。