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《思考中医》3、抓主证,识病机·

临证何以察机,以上的这些方面非常重要,这些都是经典的教证。其次的一个方面就是“抓主证”,抓主证是刘渡舟教授提出来的。刘老是伤寒界的权威,人称北刘南陈,这个“北刘”就指的刘渡舟,“南陈”则指我的导师陈亦人教授。刘渡舟教授有部书叫《伤寒论十四讲》,这部书的篇幅虽然不大,但,讲的都是刘老的经验。这部书的最后一讲,就是这个抓主证问题。刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平,因此,能否抓好主证,就成了临证的一个关键问题。抓主证是辨证论治的最高水平。为什么抓主证那么重要?我的理解有两个,其一,是主证最能反映致病的机要,也就是最能反映病机,而只有这个能够反映病机的证能称为主证;其二,是主证最有可能反映疾病的祛除途径,它提示你,你应该用汗法、下法还是吐法,或者用其他的方法。这样的主证往往起到画龙点睛的作用,根据这个证你就能辨别该从哪个方向着手。主证应该具备这两个基本特点。

为什么要在《伤寒论十四讲》里提出这样的一个问题呢?很显然,张仲景的每个条文,他所描述的这些证,很多就是主证。你看他的条文很多都非常简单,如155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”301条:“少阴病,始得之,反恶热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”也就是说《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证问题。

下面举一个病例,三四年前,江南无线电厂的一位女工找我看病,西医的诊断是肾结石、肾积水,病情比较重,中西医都看过,但是,效果不显。经一位老病友的介绍到我这里来就诊,按照常规,结石、积水就要排石利水,但是,我首先没有考虑这些,而是静静地听病人讲诉病情,一边听一边思考,其实就是为了抓主证。当病人讲到这一个月都在拉肚子,心很烦躁,睡觉也睡不好时,就是这一刹那,我把主证抓住了。我给她开了猪苓汤原方,没有加什么排石药。为什么开猪苓汤?因为319条说得很清楚:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”这里很明确地讲到,下利然后又有心烦不得眠的,就可以用猪苓汤。而这个病人兼而有之,这就使你很快考虑到这个上面来。你不必管它是结石还是积水,它的主证符合猪苓汤,你就用猪苓汤。药开好后,病人走了,从此再没有回来复诊。大概过了半年多,她又介绍另一位病人来找我,从这个病人的口里,才知道服药以后症状很快消失,不到半个月再作检查,结石没啦,积水也消除了。这例病案给我的感受很深,使我隐隐约约地揣摸到了刘老“抓主证”的涵义。

上过临床的人都知道,有些病人的病情是非常复杂的,特别是一些上年纪的人,她可以给你诉说半天的病情,等到后面的讲完了,前面的也忘记了。对于这类病人,你更要抓主证,你要静静地听,那么多的东西中,总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发,这个就是主证。前些天我看一位同学的母亲,她的主要情况就是感冒发烧,反反复复已经十来天,还是没有解决。感冒发烧在伤寒来说,应该属于太阳病。太阳病不管你是什么原因引起,脉都应该浮。可是这位病人的脉却很沉,表证而现沉脉,这就是反常,这就是一个关键点,这个就是主证。说明她是太少两感,用一般感冒的药对她肯定没有好处。我给她开了两剂麻黄细辛附子汤,服汤以后,烧很快就退了。所以,临床治病,只要主证抓得好,确实可以效如桴鼓。

那么,如何才能抓好主证呢?这一方面是经验,另外就是要注意三点,这里有六个字送给大家。(抓主证的六字诀。)第一,明理。比如少阴病始得之,反发热,脉沉者,为什么会出现这样的情况,出现这样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤,这个道理你必须搞清楚,道理清楚了,你才能举一反三地运用在其他方面,这才有灵活可言;第二,熟记。为什么我们一再强调学伤寒应该背诵呢?如果你想当一个好中医,不背不行。即便不能一字不漏的背,起码对条文你应该熟悉,特别是有方有证的条文,你必须熟悉,任何时候都能想起它大概说什么。只有做到这一点,《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文,临证怎么抓主证?主证抓不住,经方用起来就不灵;第三,多用。学以致用,

我们学过太阳篇,就要你看看我,我看看你,看看有没有太阳证。老是躲在深闺不识人,那起不到作用。如果自己感冒了,你要辨一辨,看到底是太阳还是少阳还是太少两感。学中医的人,特别是学过《伤寒论》以后,碰到感冒还是复方感冒灵,还是Vc银翘,那你白学了,你恐怕永远是下工。应该记住,不管是什么病,你都要凭脉辨证,有这样的脉证才用这样的方法,也就是要有的放矢。这就是我要给大家谈的治病法要。

大家应该牢牢记住,上工是一个怎样的概念,下工是一个怎样的概念。虽然,我们不能马上成为上工,但,既定的目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯,处处注意避免下工的行为。不要这个肿瘤病来了,你就满脑子想的白花蛇舌草、半枝莲这些抗癌药,我想这个不是中医,充其量是半吊子中医。既然是中医,你就要有中医的思路,你就要临证察机。也只有这样,你才容易有体会,你才容易有感受。否则,这个病人治好了,你不知道是怎么治好的,治差了你也不知道怎么回事,当了一辈子中医自己还是糊涂虫,岂不可怜!要是这样做中医,那真的没意思。所以,希望大家都能成为上工,至少成一个准上工。我想只要按照我们上面的这些方法去操作,我们在形式上就已经成为上工了。在正式进入太阳篇的讨论前,这个引导过程是很有必要的。